根据山东省医疗保障局等五部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平若干措施》（鲁医保发〔2023〕13号）文件精神，我局牵头起草了《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。因上级要求各市4月底前出台具体落实措施，需尽快出台文件，保障工作顺利开展，公众可在十日内提出意见。公众所提意见请通过信件或电子邮件等方式，于2023年4月10日前反馈至威海市医疗保障局。

通讯地址：威海市海滨中路56号威海市医疗保障局待遇保障科（邮编：264200）

联系电话：0631-5861296

电子邮箱：whsybjdybzk@wh.shandong.cn

威海市医疗保障局

威海市民政局

威海市财政局

威海市卫生健康委员会

威海市乡村振兴局

关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的通知

（征求意见稿）

各区市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局，国家级开发区科技创新局、社会工作部、财政局、卫生健康管理办公室，南海新区党群与人力资源部、公共服务局、财政局：

为深入学习贯彻党的二十大精神，落实山东省医疗保障局等五部门《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平若干措施》（鲁医保发〔2023〕13号）要求，发挥医保政策对基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构和纳入乡镇卫生院一体化管理的村卫生室，下同）医疗保障服务水平的激励引导作用，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，推动建立健康“守门人”制度，推进医疗、医保、医药改革协同联动，更好满足人民群众看病就医需要，结合我市工作实际，现提出如下措施：

一、巩固基本医疗有保障，高质量助推乡村振兴

进一步完善分级诊疗制度，引导参保群众到基层就近就医，合理使用医疗卫生资源。落实基层首诊、双向转诊，按规定办理双向转诊手续的上转住院参保患者，在医共体内向上转诊并连续性住院的，当次住院只计算首次起付线，在医共体外及其他医疗机构转诊的，上转后按现行政策连续计算起付线，对下转继续康复、治疗的取消起付线。基层医疗卫生机构因患者病情需要开具医保目录外药品的，须事先征得患者同意，减轻参保群众尤其是特困人员、低保对象等困难群众的就医负担。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，对特困人员、低保对象、低保边缘家庭、防止返贫监测帮扶对象等困难群众实施分类救助，在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用（含高值药品费用），经基本医保、大病保险等报销后，政策范围内个人自付部分以及基本医保、大病保险起付线以下和最高支付限额以上的政策范围内费用，全部纳入医疗救助范围。建立高额医疗费用支出预警监测和救助机制，确保基本医疗有保障，不因罹患大病影响基本生活，坚决守住不发生规模性返贫的底线。

二、提高基层医疗卫生机构报销比例，减轻群众就医负担

提高基层医疗卫生机构住院（含居民特定门诊慢特病）医保待遇，政策范围内居民医保报销比例自2023年5月1日起提高到85%。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围，报销比例提高到70%。到2025年，基层医疗卫生机构城乡居民普通门诊政策范围内医保报销比例达到60%

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三、加快长期护理保险制度建设，逐步覆盖更多城乡居民

稳步推进居民长期护理保险试点工作，持续做好职工长期护理保险，2025年长期护理保险制度实现全市职工和居民全覆盖。做好医疗机构“专护”、养老院和护理院“院护”、居家护理“家护”长期护理待遇支付工作，研究落实异地长期居住人员长期护理保险待遇的政策措施，不断扩大长期护理保险制度受益面。根据长期护理保险资金收支情况，适度提高长期护理待遇支付标准，进一步减轻失能人员费用负担。落实国家长期护理保险失能等级评估标准，探索引入第三方机构经办长期护理保险，提高管理服务水平，推动长期护理保险稳健运行，助力医养健康产业发展。

四、深化基层医疗卫生机构医保支付方式改革，提高医保基金使用效能

进一步完善总额预算管理，合理提高基层医疗卫生机构DRG付费的总额预算指标，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗卫生机构的比例，与基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比相匹配。稳步推进医保支付方式改革，将符合条件的基层医疗卫生机构纳入DRG支付方式改革，进一步优化DRG结算相关实施细则。结合基层医疗卫生机构的诊疗现状,逐步扩大DRG同城同价病组范围，助推分级诊疗，引导医疗资源有序下沉。鼓励引导符合条件的基层医疗卫生机构开展中医优势病种、中医日间病房等诊疗服务,带动基层医疗机构开展中医特色诊疗，方便农村群众就近就诊。支持紧密型县域医共体建设，加强监督考核，完善结余留用、合理超支分担机制。支持基层医疗卫生机构开展普通门诊统筹和门诊慢特病医保定点签约服务。

五、强化基层药品供应保障，更好满足群众用药需求

推进县域医共体中心药房建设，建立统一用药目录、统一药学服务、统一药品使用监测、统一药品采购、统一药品储备“五统一”机制，优化基本药物配备使用政策，压实牵头单位主体责任，促进县域内上下级医疗机构用药衔接，提升基层药品供应保障能力，2023年底前实现紧密型县域医共体中心药房全覆盖。推行适宜基层的中药集中配送模式，满足农村群众中医诊疗需求。加强集采全流程监管，提升基层集采药品供应保障水平，完善惩处约束机制，以信息化、精细化管理促进集中带量采购常态化。鼓励各区市开展集采药品进村卫生室活动。支持集采结余留用、医保基金与医药企业直接结算等政策配套，调动各方参与集采改革的积极性。

六、完善医疗服务价格调整机制，统筹支持基层医疗卫生机构发展

在实施医疗服务价格动态调整时，加大对基层医疗卫生机构开展医疗服务项目的支持力度，尤其对成本和价格明显偏离的项目优先调整，适时提高基层医疗卫生机构一般诊疗费。对功能疗效明显、特色优势突出但无收费项目的中医等基层适宜技术，符合条件的实行“绿色通道”及时受理申报和新增，并将符合条件的按程序纳入医保基金支付范围。根据经济社会发展水平，及时动态调整中医医疗服务价格。在保持病种总费用低于西医的前提下，合理提高中医诊疗技术项目价格，更加体现对中医事业发展的扶持力度。

七、加强医保基金智能监管稽核，强化基金使用规范性

推动提升基层医疗卫生机构医保信息化水平，强化部门、专业协同，以信息化规范基层医疗卫生机构的诊疗行为、疾病信息和费用上传报销，不断完善医保信息查询、医保经办审核结算功能，减轻基层负担。进一步完善智能监控系统，实现一级及以上定点医疗机构全覆盖；拓展智能识别等功能应用，推动基层医疗卫生机构医保费用审核向事前提醒、事中预警、事后审核、稽核检查全过程智能监控转变，不断提高基层医疗卫生机构医保基金使用的规范性。

八、完善医保支付政策，促进互联网+医疗健康发展

经批准开展互联网诊疗活动的基层医保定点医疗机构，经申请与属地医保经办机构签订服务协议后，纳入互联网基层医保定点医疗机构范围。互联网基层医保定点医疗机构开展的“互联网+”医疗服务项目以及为常见病和慢性病参保患者提供的“互联网+”复诊服务费用（包括复诊费、处方续方发生的政策范围内药品费用等）按规定纳入医保支付范围。

九、强化医保数字赋能，提升基层医疗卫生机构医保信息化保障水平

依托全省统一的医疗保障信息平台，推进定点医药机构动态 管理系统落地应用，实现基层医疗卫生机构定点协议全流程电子 化管理。探索基层医疗卫生机构协议管理与联网结算、信用评价、基金监管、绩效评估等业务联动，提升基层医疗卫生机构协议管理规范化、精细化水平。深化推进医保电子凭证在基层医疗卫生机构的全流程应用，支持医保电子凭证在身份核验、医保结算等业务场景应用，实现辖区内30%以上一级及以下定点医疗机构支持医保电子凭证全流程应用。加快推进医保电子处方在基层医疗卫生机构的落地应用，实现符合条件的基层医疗卫生机构与零售药店之间处方顺畅流转，提高群众就近就医购药结算的便捷性、安全性。

十、提升基层医保服务便捷度，提高群众满意率

将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入医保联网结算系 统，实现省内跨统筹区、跨省“一站式”结算。优化简化门诊慢特病认定和经办流程，落实高血压、糖尿病等慢性病患者长处方政策。推动乡镇卫生院与县级医院用药目录衔接统一、处方自由流动，支持患者在二级及以上医疗机构就诊后，在有条件的基层医疗卫生机构开具处方购药，按基层医疗卫生机构支付比例进行 报销。支持推进基层医疗卫生机构实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，提升看病就医报销便捷度。各级医保经办机构要加强日常管理和服务，做好统筹基金费用审核，确保基金及时规范支出，原则上医保经办机构自收到医疗机构费用结算申请30个工作日内完成费用拨付，避免要求基层医疗卫生机构集中申请或限制年度内结算申请时间、次数等，减轻基层医疗卫生机构垫付压力。

十一、加强基层医保服务站点建设，织紧织密医疗保障服务网

在具备条件的基层医疗卫生机构、金融网点等设立医保服务 工作站（点）,为群众提供政策咨询、参保缴费、零星报销等帮办代办服务，在乡镇（街道）工作站点全覆盖基础上，进一步延伸服务网络，根据《基层医保工作站（点）建设与服务规范》选取一批条件好、服务优的医保工作站点开展标准化站点建设，在定点医药机构、大型企业、学校共建设运行一批标准化医保工作站（点）。开展“医保干部进基层”活动，实行市县镇“三级联动”工作模式，建立医保经办机构与基层医保工作站点、定点医疗机构、参保单位、参保群众的联系机制，让全市医保干部深入基层一线，开展“进基层、走流程、办业务、听意见、解难题”活动。推行医疗保障基层服务工作队制度，为服务区域内参保群众特别是偏远地区、行动不便等困难群众提供送政策、送药品、送服务、听民意“三送一听”为主要内容的基层医保服务。找准摸清基层医保经办机构在推进医保改革、落实医保政策、经办管理服务等面临的困难挑战，为基层解决实际问题，促进提高基层医保服务能力。

十二、强化基层人员培训，筑牢基层工作基础

健全基层医务人员基本业务知识培训考核机制，提升基层诊 疗服务水平。加强对基层医务人员的医保政策业务培训，提升基层医疗卫生机构在医保日常管理、费用结算、窗口服务等方面的能力水平。开展“医保政策进万家”活动，继续实施“医保明白人”培育工程，组织医保政策及办理流程宣讲进机关、进企业、进社区、进学校，变“被动咨询”为“上门服务”。举办全市医保知识能力大赛，提升医保经办队伍专业化水平。全市评选优秀医保医师、医保先进科室及个人向基层医疗卫生机构倾斜，原则上，基层医疗卫生机构占比不低于20%,激发基层医疗卫生机构医保管理服务工作积极性，提升基层医疗保障服务水平。

各相关部门要加强协调配合，强化政策落实调研评估，及时研究解决工作中的困难和问题，形成工作合力。各区市要结合实际制定具体落实措施，报市医保局备案后启动实施。

威海市医疗保障局    

威海市民政局    

威海市财政局    

威海市卫生健康委员会    

 威海市乡村振兴局    

2023年3月31日    

（此件主动公开）

为坚决落实中央农村工作会议精神和省委农村工作会议决策部署，提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平，引导医疗卫生服务重心下移、资源下沉，山东省医疗保障局等五部门联合印发了《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平若干措施》，制定了系列提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的政策措施。为贯彻落实上级将更加注重基层基础作为当前和今后一个时期的重要任务的部署要求，我们结合我市工作实际，会同有关部门起草了《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的通知》。